予約フォーム

下記フォームより項目を入力し、確認画面へお進みください。

初診・再診の選択必須 初診(当院に初めて来られる方)
再診(以前当院に来られたことがある方)
(再診の場合)
診察券番号(ID)任意
お名前必須
フリガナ(全角カナ)任意
年齢必須
電話番号(半角数字)必須
E-mail(半角英数字)必須
予約希望日

※開院日により、担当する医師が異なります(女性医師も在籍しております)。医師のご指名をご希望の場合は、お問い合わせ内容にご記載をお願いいたします。
なお予約状況により、ご要望にお応えできない場合がございます。あらかじめご了承ください。
必須
第1希望日は必須です。
第1希望日
第2希望日
第3希望日
当日の診察と治療必須
  • 診察当日に施術を希望
  • 診察の内容次第で、当日施術するか決めたい
  • カウンセリングのみ希望
※施術内容により診察日当日の施術は行っておりません。(脱毛・肌コース等)詳細はお問い合わせください。
予約内容
(複数選択可)必須
  • 二重
  • 目元
  • 目の下(しわ・たるみ)
  • エイジングケア(しわ・たるみ)
  • 脂肪吸引
  • 痩身(レーザー・注射・薬)
  • 脱毛
  • バスト
  • 美肌(しみ・ニキビ・毛穴など)
  • ほくろ・いぼ
  • 婦人科形成
  • ワキガ・多汗症
  • あご
  • 小顔・輪郭
  • 薄毛
  • 刺青除去
  • 傷痕修正
  • ピアス
  • その他
お問い合わせ内容必須

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カウンセリング予約はフォームにて承っております。

希望日は本日より3日以降のお日にちをお選びください。

送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

予約受付時間外にいただいたお問い合わせ・ご予約に関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させていただきます。

業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院(フリーダイヤル:0120‐159‐147)までお電話ください。



<<当院からメールが届かない方へ>>
最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。お心あたりの方は、お手数ですが以下設定をお願いします。

・携帯電話のメールアドレスでお問合せをする場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
・受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、次のドメインを「受信許可」に設定してください。

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